Внимание!
Эта страница из архивного сайта. Информация может быть не актуальной.
Адрес нового сайта -
http://gshum.cap.ru/
Отделение «_________________________» города (района)_________________________
(название)
_____________________________________________________________________________
(наименование учебного заведения и т.п., адрес полностью с почтовым индексом, тел./факс.)
|
№
пп |
Фамилия, имя
(полностью) |
Дата рождения
(число, месяц, год) |
№ свидетельства (номер паспорта) |
Домашний адрес |
Школа, класс |
Допуск врача к соревнованиям |
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего допущено к соревнованиям ________ человек _____________/____________/
(подпись врача)
командир ____________________________________________________________
Фамилия, имя (полностью)
Руководитель отделения ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, дата рождения, домашний адрес, паспортные данные)
Помощник руководителя____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, дата рождения, домашний адрес, паспортные данные)
Дата
Директор учреждения (организации, клуба) _____________________
(подпись)
МП