Заявка претендента
|
Персональные данные |
|
Фамилия, имя, отчество |
|
|
Дата рождения |
|
|
Адрес места жительства
(почтовый индекс, район/город, село, улица, № дома, квартиры) |
|
|
Паспортные данные (серия, номер, кем, когда выдан) |
|
|
Телефоны (рабочий, домашний с указанием кода), e-mail |
|
|
Наименование общеобразовательного учреждения |
|
|
Курируемый класс |
|
|
Учебный предмет |
|
|
Образование |
|
|
Квалификационная категория |
|
|
Ученая степень |
|
|
Ученое звание |
|
|
Общий стаж |
|
|
Стаж педагогической деятельности |
|
|
Стаж работы в качестве классного руководителя |
|
|
Проведение конференций, семинаров, круглых столов, мастер-классов (дата, тема, участники) |
|
|
Собственные инновационные разработки (наименование проектов, программ, дата разработки, результаты реализации) |
|
|
Сведения о повышении квалификации (дата, место, тема) |
|
|
Прилагаемые конкурсные материалы |
|
Наименование |
Кол-во
страниц |
|
ходатайство общеобразовательного учреждения на участие в конкурсе претендента с приложением заверенного печатями и подписями директора, руководителей профсоюзной организации, родительского совета протокола |
|
|
ходатайство методического объединения классных руководителей общеобразовательного учреждения |
|
|
характеристика классного руководителя и курируемого им коллектива класса от социального педагога и психолога общеобразовательного учреждения |
|
|
справка органа внутренних дел района (города) Чувашской Республики об отсутствии обучающихся курируемого коллектива класса, состоящих на учете в подразделении по делам несовершеннолетних за последние два года |
|
|
наградной лист |
|
|
список печатных трудов |
|
|
копии дипломов, почетных грамот, благодарственных писем и прочих свидетельств поощрений классного руководителя за время профессиональной деятельности |
|
|
характеристика класса, анализ уровня воспитанности обучающихся |
|
|
программа развития ученического коллектива |
|
|
план воспитательной работы с коллективом класса на текущий учебный год, итоги работы за прошедший учебный год |
|
|
документы о работе органа ученического соуправления или детского общественного объединения коллектива класса (структура, план работы на текущий учебный год, отчет о проделанной работе за прошедший учебный год и I и II четверти текущего учебного года) |
|
|
перечень личных и коллективных достижений обучающихся класса |
|
|
программа работы с родителями (иными законными представителями) обучающихся на текущий учебный год, итоги работы за прошедший учебный год |
|
|
инновационные методические разработки, технологии в области воспитания |
|
|
письма поддержки от общественных организаций и объединений (ассоциации выпускников, родителей, советы педагогов-ветеранов, попечителей, научной общественности и др.), средств массовой информации, а также предприятий и организаций любых форм собственности |
|
|
Другие: |
|
|
|
|
Итого: |
|
дата подпись
Приложение № 5
Приложение № 1 к приказу Минобрнауки России от 06.10. 2004 г. № 84
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ
И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Н А Г Р А Д Н О Й Л И С Т
_____________________________________________________________________________
(Республика, край, область, город федерального подчинения,
автономная область, автономный округ)
______________________________________________________________________________
(наименование знака отличия Министерства)
______________________________________________________________________________
1. Фамилия ______________________________________________________________________________
Имя_______________________________Отчество___________________________________
2. Место работы, занимаемая должность ______________________________________________________________________________
(полное наименование учреждения,
______________________________________________________________________________
организации с указанием министерства, ведомства)
3. Пол_______________
4. Дата рождения________________________________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения
__________________________________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)
6. Образование
______________________________________________________________________________
(полное наименование учебного заведения, год окончания)
_____________________________________________________________________________
7. Ученая степень, ученое звание
______________________________________________________________________________
8. Квалификационная категория (для преподавателей)
9. Какими государственными и ведомственными (отраслевыми) наградами награжден(а), даты награждения ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
10. Стаж работы: общий _______________________________________________,
в отрасли ______________________________________________________________________________
(науки, общего образования, начального профессионального,
_____________________________________________________________________(года, лет)
среднего профессионального, высшего профессионального образования)
11. Стаж работы в данном коллективе_____________________________________(года, лет)
12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награде
______________________________________________________________________________
Кандидатура ____________________________________________________________рекомендована
______________________________________________________________________________
(советом образовательного учреждения (организации), научной организации, Ученым советом)
______________________________________________________________________________
педагогическим, советом, коллегией, дата обсуждения, № протокола)
|
Руководитель учреждения
______________________________________
(подпись)
__________________________________________
(Фамилия, И.О.)
М.П. |
Председатель собрания
______________________________________
(подпись)
__________________________________________
(Фамилия, И.О.)
|
"____"___________________ 200 года
Приложение № 2 к приказу Минобрнауки России от 06.10. 2004 г. № 84
СПИСОК ПЕЧАТНЫХ ТРУДОВ
___________________________________________________________________________
(Фамилия, и., о., должность)
__________________________________________________________________________________
(место работы)
|
Наименование печатного труда |
Издательство, дата издания |
Кол-во
п.л. |
Автор (ы) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
Руководитель учреждения_______________________(___________________)
М.П.
Примечание: заверяется каждая страница списка.
Приложение № 6
Перечень личных и коллективных достижений обучающихся класса
(за 2005-2006 учебный год)
|
№ |
Фамилия, имя,
отчество |
Наименование мероприятия |
Дата
проведения |
Результаты
участия |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |